2023-03-15
推動建立醫(yī)保信用體系，對于優(yōu)化醫(yī)療保險基金的使用和監(jiān)管具有重要意義。醫(yī)保基金作為支付方需要增強市場約束力，蕪湖市醫(yī)保局通過推動醫(yī)保信用體系建設，盡可能地打擊整治各種醫(yī)療亂象，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，保證醫(yī)保定點機構在監(jiān)管下有序競爭，優(yōu)化醫(yī)療市場營商環(huán)境，通過強監(jiān)管節(jié)約醫(yī)保基金和參保人自費費用，促進消費復蘇。
一、以信用鑄劍，護醫(yī)保基金安全
自醫(yī)保局成立以來，一直將打擊欺詐騙保守護醫(yī)保基金安全作為重要的政治任務，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，形成了包括全覆蓋檢查、專項檢查、交叉互查、智能監(jiān)管于一體的較為完備的監(jiān)管體系，取得了不錯的成果。但隨著打擊整治工作深入推進，常態(tài)化監(jiān)管工作進入攻堅階段，傳統(tǒng)的協(xié)議管理和行政處罰模式單一。自2021年以來市醫(yī)保局引入醫(yī)保基金信用監(jiān)管，逐步構建以協(xié)議管理、行政處罰和信用監(jiān)管互為支撐的三位一體新型監(jiān)管體系。2022年6月，制定發(fā)布了《蕪湖市醫(yī)療保障信用管理辦法(試行)》、《蕪湖市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構信用等級評價實施細則(試行)》、《蕪湖市醫(yī)療保障定點零售藥店信用等級評價實施細則(試行)》、《蕪湖市醫(yī)療保障醫(yī)保醫(yī)師信用等級評價管理辦法(試行)》和《蕪湖市醫(yī)保基金監(jiān)管信用修復管理辦法(試行)》共五項制度，從信用管理到信用修復，從定點機構、零售藥店到醫(yī)保醫(yī)師，全流程全領域完成了信用體系的制度建設。2022年以來，以信用評分方式把1964家定點醫(yī)藥機構分為A、B、C、D四個等級，以增加檢查頻次和扣除保證金等手段對失信對象進行限制，以信用為支撐的新型監(jiān)管體系對打擊欺詐騙保形成了強大震懾力，2022年全年查處違規(guī)醫(yī)保基金8450.16萬元，較2021年減少1898.65萬元，同比下降18.35%，取得積極成效。
二、以信用筑基，植市場營商沃土
強化以信用為主導的分級監(jiān)管體系，通過各種手段優(yōu)化市場營商環(huán)境。一是信用決定檢查頻次。通過推進信用體系建設，對定點醫(yī)藥機構實行分級分類監(jiān)管，強化結果運用，加大對失信對象的檢查頻次，減少對守信對象的檢查頻次，對守信企業(yè)除開展全覆蓋檢查及相關舉報線索核查外，原則上不再另行開展檢查，減少行政檢查活動對醫(yī)保定點機構的影響，優(yōu)化醫(yī)保領域市場營商環(huán)境。二是信用延伸應用范圍。傳統(tǒng)的監(jiān)管模式下除行刑銜接外，醫(yī)保監(jiān)管信息難以與其他部分進行銜接，但信用監(jiān)管的分級制可以輕松延伸至其他社會領域，(表達讓讀者不太理解)醫(yī)保領域信用監(jiān)管數據定期同步到信用蕪湖平臺，2022年以來產生信用等級數據2000余條已全部上傳信用蕪湖，為政府部門社會管理、政策制定提供服務，為金融機構和利益相關方提供信用信息查詢服務。三是信用引導行業(yè)自律。通過信用承諾制，全市2000余家定點機構與醫(yī)保部門簽署信用承諾書，醫(yī)保部門在全市廣泛開展醫(yī)保違法違規(guī)自查自糾專項行動，對主動暴露問題的定點機構從輕或減輕處罰，對未主動暴露問題但在抽查復查中發(fā)現問題的定點機構加大處罰力度，并認定為不誠信表現進行誠信扣分，通過信用體系進一步引導醫(yī)保行業(yè)自律，督促各醫(yī)保定點機構形成不敢失信、誠實守信的自我意識，打擊整治違法違規(guī)亂象，讓本分合法經驗的定點機構擁有良好的營商環(huán)境。
三、以信用為媒，促市場消費復蘇
強化醫(yī)保信用體系建設，構建新型的監(jiān)管體系，把信用作為一個媒介，依托信用等級數據，提振醫(yī)保定點機構市場信心，進一步方便參保人看病就醫(yī)購藥，從醫(yī)保領域促進市場消費復蘇。一是信用促進企業(yè)經營發(fā)展，2022年為醫(yī)保部門實施信用評價的首年，通過計分制區(qū)分各定點醫(yī)藥機構信用等級，優(yōu)秀等次的定點機構可全額返還保證金，優(yōu)先預付醫(yī)保基金，讓“信用”轉化為守信對象“看得見、摸得著”的“真福利”，一定程度上利于企業(yè)回流資本，進一步擴大經營，促進消費復蘇。二是信用促進患者就醫(yī)購藥，以往參保人外出就醫(yī)需提前準備轉外證明等材料，隨著醫(yī)保信用體系建設的深入，異地就醫(yī)備案實行個人承諾制，因暫時不能提供備案所需材料的，可以提供個人承諾書，并按規(guī)定及時完整補充登記備案所需資料，即可辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，享受相關醫(yī)保待遇。通過信用承諾制方便參保人就醫(yī)購藥，增加了醫(yī)療領域跨省跨市的經濟交流，促進了市場消費復蘇。